Este é o primeiro estudo a descrever os resultados de exames completos de autópsia realizados em uma série de pacientes que morreram da doença de Covid-19. Publicado em 6 de maio nos Annals of Internal Medicine , foi conduzido por patologistas forenses e patologistas no departamento de medicina forense do University Medical Center Hamburg-Eppendorf (Alemanha). As autópsias foram concluídas com a realização de scanner, análise microscópica de vários órgãos (análise histológica) e avaliação da carga viral em vários tecidos pela técnica de PCR.
Este estudo revela a ocorrência frequente de coágulos sanguíneos nas veias profundas e na circulação sanguínea pulmonar, ou seja, uma alta frequência de doença tromboembólica venosa em pacientes Covid-19.
Apesar dos avanços na imagem (scanner de tórax, ecocardiografia, ressonância magnética cardíaca, em particular), pouco se sabe sobre as causas de morte de pacientes com formas graves e as lesões específicas associadas. De fato, a autópsia é de grande importância para apreender a natureza precisa dessas lesões e, assim, tentar entender melhor os mecanismos fisiopatológicos associados a essa nova doença viral.
Este trabalho, focado em doze pacientes consecutivos que morreram de Covid-19, teve como objetivo determinar a causa da morte e descrever as lesões.
As autópsias foram realizadas entre um e cinco dias após a morte dos pacientes. Eles tinham em média 73 anos (idade entre 52 e 87). Nove dos 12 pacientes eram do sexo masculino. Dois pacientes morreram fora do hospital após a falha da ressuscitação cardiopulmonar. Cinco outros morreram na unidade de terapia intensiva. Finalmente, cinco pacientes morreram enquanto recebiam o melhor atendimento padrão em outro serviço que não o de terapia intensiva.
A análise histológica abrangeu os seguintes órgãos e tecidos: coração, pulmões, fígado, rins, baço, pâncreas, cérebro, próstata, testículos ou ovários, intestino delgado, veia safena (veia superficial dos membros inferiores), artéria carótida comum, faringe, tecido muscular. Quanto aos exames virológicos, foram realizados em pequenas amostras do coração, pulmão, fígado, veia safena e faringe, bem como em amostras de sangue venoso.
O exame de tórax foi realizado em dez dos doze cadáveres. Os corpos foram colocados em uma bolsa com espessura dupla para proteger o pessoal médico. A imagem revelou em ambos os pulmões a presença de opacidades difusas (infiltrados reticulares) e anormalidades graves (condensações bilaterais), na ausência de qualquer patologia pulmonar preexistente conhecida.
Embolia pulmonar maciça em um terço dos casos
A autópsia mostra que uma embolia pulmonar maciça foi a causa da morte em quatro casos, um grande coágulo (também chamado trombo) tendo migrado para um ramo da artéria pulmonar a partir de uma veia profunda nos membros inferiores. Em outros três casos, o paciente apresentou trombose venosa profunda, mas na ausência de embolia pulmonar. Os autores observaram uma alta frequência de trombose venosa profunda entre os doze casos analisados. Além disso, em todos os pacientes que desenvolveram trombose venosa profunda, ambos os membros inferiores foram afetados.
Pulmões com aparência impressionante
Os pulmões eram frequentemente pesados, atingindo um peso de 3420 gramas em um paciente. Nos pacientes autopsiados, o peso médio do pulmão era de cerca de 1990 gramas, sabendo que normalmente é de cerca de 840 gramas em homens e 640 gramas em mulheres.
A superfície externa dos pulmões apresentava aparência variegada, com áreas pálidas alternadas com outras levemente salientes e firmes, muito ricas em capilares e de cor azul avermelhada. “Essas mudanças grosseiras em nossa série de autópsias são impressionantes e explicam as dificuldades em ventilar suficientemente a maioria desses pacientes” , afirma Dominic Wichmann, Jan-Peter Sperhake e seus colegas.
A consistência do tecido pulmonar era firme, mas quebradiça. Em oito dos doze casos, essas alterações afetaram todas as partes dos pulmões. A aparência externa dos outros órgãos era normal, com exceção do baço, que parecia ser afetado pela infecção viral em três pacientes.
Patologistas forenses indicam ter observado em onze dos doze pacientes lesões ligadas a patologias cardíacas preexistentes: aterosclerose coronariana, cicatriz do miocárdio indicando má oxigenação do coração (cardiopatia isquêmica), insuficiência cardíaca (cardiomiopatia congestiva). Uma clara tendência à obesidade foi observada em todos os casos, exceto em um paciente com tumor pulmonar neuroendócrino e apresentando magreza extrema (caquexia).
Envolvimento alveolar difuso na maioria dos casos
“Nos doze casos, a causa da morte foi nos pulmões ou no sistema vascular pulmonar”, observam os autores. Mais especificamente, o exame histológico dos pulmões mostrou envolvimento alveolar difuso * , compatível em oito casos com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Em quatro casos, sinais sugestivos de infecção broncopulmonar bacteriana associada foram observados. Acima de tudo, micro-coágulos (micro-trombos) foram detectados no exame microscópico do tecido pulmonar em quatro casos. Estes micro-trombos foram observados dentro de pequenas artérias pulmonares.
Coágulos também foram encontrados nas veias da próstata, mas não em outros órgãos.
RNA viral no sangue cinco dias após a morte
Os resultados da PCR mostraram a presença de RNA viral nos pulmões dos doze pacientes e na faringe de nove deles. A presença de ARN viral no sangue (viremia moderada menos do que 4 x 10 4 cópias / mL) foi detectada em seis pacientes. Entre eles, o RNA viral também foi encontrado em outros tecidos, neste caso no coração, fígado e rins em concentrações mais altas do que no sangue. Em quatro pacientes, o RNA viral foi detectado no cérebro e na veia safena. Esses resultados sugerem que o SARS-CoV-2 pode se difundir pela corrente sanguínea e infectar outros órgãos ** .
Até o momento, existem apenas três outras publicações na literatura médica internacional relatando os resultados de autópsias completas realizadas em pacientes com Covid-19. Além disso, alguns estudos raros foram realizados em amostras de tecido pulmonar post mortem desses pacientes.
Este estudo de autópsia confirma que a coagulopatia é uma complicação frequente nas formas graves de Covid-19. Trabalhos recentes mostraram que o envolvimento pulmonar observado na infecção por SARS-CoV-2 é caracterizado por trombose microvascular (micro-trombo) ligada à inflamação pulmonar difusa associada à disfunção das células endoteliais. que revestem a parede interna dos vasos e estão em contato direto com o sangue.
Coagulopatia intravascular pulmonar difusa
Os distúrbios da coagulação associados aos fenômenos inflamatórios estão, portanto, no centro do envolvimento pulmonar. Também é possível que a liberação maciça de moléculas inflamatórias pelas células imunes (“tempestade de citocinas”) seja responsável por ativar a ativação direta da “cascata de coagulação”, um conjunto de reações bioquímicas que levam à formação de coágulos sanguíneos. .
Finalmente, a formação de coágulos (trombo) nos pulmões é favorecida pela baixa taxa de oxigenação sanguínea (hipoxemia) associada à síndrome do desconforto respiratório (SDRA) observada nas formas graves de Covid-19.
Várias sociedades instruídas, incluindo a Sociedade Francesa de Anestesia e Reanimação (SFAR), emitiram recomendações sobre o uso de terapia anticoagulante (heparina de baixo peso molecular ou HPBM) para a prevenção de risco trombótico em pacientes covardes -19 hospitalizados, juntamente com o monitoramento da hemostasia (parâmetros biológicos da coagulação). Finalmente, várias vias terapêuticas estão sendo estudadas para combater a coagulopatia em pacientes da Covid-19, sejam eles agentes bloqueadores da ação da interleucina-1, uma citocina pró-inflamatória ou moléculas com efeito imunomodulador, provavelmente eficazes contra as conseqüências deletérias dos altos níveis de citocinas produzidas pelas células imunológicas. Fonte: Lemonde .
